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为什么救命药进了医保,反而买不到了?
发布时间:2021-05-08 21:47 已浏览:
为什么救命药进了医保,反而买不到了?

原创简保君2021-05-08 15:23:25
大家好,我是简保君。
 
之前看过一则新闻,说的是:患者家属发现50多万自费药都在医保目录中。
 
小张的父亲在19年~20年住院期间,小张和家人根据医生开的处方,在医院一楼的药店买药,累计花费了524,955元,全部为自费。
 
这些自费药包括锋卫灵、白蛋白、两性霉素B、丙球(静注人免疫球蛋白)等。
 
后来,小张意外发现锋卫灵、白蛋白等药其实都在医保目录内,同时也查到那家药店的股东就是医院本身,于是找到医院询问是否可以进行医保报销,却始终没有得到正面的回复,便投诉到了地方卫健委。

很不幸,最终报销问题没解决,父亲却因病情恶化去世了。
 
最后没办法,小张只能诉诸法庭。
 
这件事看下来,挺伤感的,又透出一丝无奈。
 
但今天还是想跟大家聊聊,为什么会出现有些药进社保反而买不到的情况。
 
为什么救命药进了医保,反而买不到了?
社保内的药却要自费购买

在小张看来难以理解的事情,其实并不是个例。
 
当然并不是说存在就一定没有问题,只是这里面还是有点复杂。
 
先来听听两个词:药占比和总额控制。
 
1. “药占比”
 
药占比,其实就是我们在就医过程中,买药的花费占总花费的比例。
 
药占比成为了很多科室的考核指标,一旦超标,就会影响一线医生的绩效。
 
初心还是好的,为了防止过度用药,所以定了这么个考核指标。
 
否则的话,简单看个感冒,拿着一堆药回去也不是什么好体验。
 
但是在执行过程中,还需要优化。
 
比如像,锋卫灵价格单支的用药就要2000元左右了,医生在用药时也会有所顾忌。
 
为什么救命药进了医保,反而买不到了?
但是如果是药店购买的,那就属于外购药,与药占比就没有关系了。
 
配套的,对于一些比较贵的药,会有一些标准用药条件,防止随意开具。
 
比如小张父亲使用的白蛋白,江苏省医保目录限定了适用症:必须低于30mg/l才能开具。
 
为什么救命药进了医保,反而买不到了?
关于这个指标,到底属于多严重的态度,我问了医生朋友。
 
给我的原话是说:属于比较谨慎的标准。(我理解潜台词是算严重了)
 
而病人的情况是因人而异的,有些人可能高于这个指标也需要用药。
 
一刀切有考虑不周的办法,但是暂时也没有别的更好办法。
 
或许可以参考抗癌药的处理。
 
前几年《我不是药神》后,好几个抗癌药被纳入了医保范围。
 
结果有人却发现,进了医保后反而买不到了。
 
后来,出台政策,宣布部分抗癌药不受药占比、医保费用总控等的限制,情况才有所好转。
 
但是高价药并不限于抗癌药,所以事件中的几种药就不在范围内。
 
2. 总额控制
 
总额控制是针对每类疾病,在申请医保时,按照统一总额来发放医保补贴。
 
每个医院都有一定医保限额,我们可以将其视作为一个存量池,这项医保基金的池子总量就这么大,大家都要用。
 
同样一笔钱,买贵药可以救一个人,买普通药可以救几十个人?
 
这个怎么选?
 
人的生命都是无价的,这个答案也是无解的。
 
也许觉得应该救几十个人。
 
但是如果那一个等待救治的人是自己或家人,想法会不会有所变化?
 
这种扎心的问题,我希望自己不要遇到。
 
从医保建立的初衷看,还是倾向于基础保障为主。
 
但针对存在的弊端,现在已经有所改观。
 
2017年的时候,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。
 
其中,明确指出有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
 
希望能越改越好,我们拭目以待。
 
为什么救命药进了医保,反而买不到了?
医院的锅还是社保的锅
 
把这件事看得直白一些,可能本质上还是钱的问题。
 
2016年《柳叶刀》也盘点了中国13个省市37家三级医院常见癌症患者的医疗费用:近15000名肿瘤患者平均支出高达9739美元,而这些患者家庭年收入才8607美元。
 
这意味着这些家庭中只要一人患癌,全家一整年不吃不喝才能勉强供应患者的医药费用。
 
有些药的市场价就是这么贵,要用药,总得有人要出这钱。
 
自费不进医保,那么这钱就得病人自己出。
 
进医保,那么这钱就得医保出。
 
超过药占比,可能就从科室的奖金里扣。
 
超出总额控制,这钱就得医院出。
 
其中,医保的钱来自哪里?
 
目前社保制度下,企业和职工都要交医保,但是只有企业付的钱进到医保统筹账户;个人付的钱是到自己的个人账户的。
 
让企业买单,那最终都反应在商品价格中,再由全社保买单,又绕了回来。
 
那能不能从源头上控制高价药,把价格降低呢?
 
像之前医保谈判,重磅肿瘤新药PD-1以近80%价格降幅进入医保目录,让肿瘤患者大幅降低负担。
 
问题也没这么简单。
 
一粒药,生产成本可能不贵,但是研发成本巨大。
 
为什么救命药进了医保,反而买不到了?
之前,70万一支天价药诺西那生钠注射液上了热搜。
 
这是一种用于治疗罕见病脊髓性肌萎缩症(简称SMA)的特效药,并且每四个月后患者必须再次注射一次,费用完全需要患者自己支付,一般首年用药的费用约为400万元。
 
而它背后的研发成本大概是几十亿美元。
 
这还是研发成功的,可别忘了还有许多药,研发成本投入进去根本没有产出。
中国有句俗话“为众人抱薪者,不可使其冻毙于风雪”。
 
药企的利益不保证,没有人研发新药,显然也不是一个大家乐见的结果。
 
大家回想一下以前便宜还有效的平价药是不是越来越看不见了?
 
为什么救命药进了医保,反而买不到了?
解决之道
 
整体如何平衡其中的利益分配,这个课题太大,完全超出我的认知能力。
 
但对于普通人来说,要打破困境,避免小张这种悲剧,有两个看上去还算简单的办法。
 
一是自己赚到足够的钱。
二是通过商业保险转移,让保险公司来付这笔钱。
 
一没啥好说的,各凭本事。
 
二的话,这钱最终还是由众人来分摊。
但相比提高社保缴费,让全社会买单,有两点不同:
1. 不强制
 
愿意通过商业保险转移风险的人才花钱;不愿意的人不用花钱。
这样大家也容易接受。
2. 保障更好
 
社保是基础保障,覆盖面广,让更多人参与。
 
商业保险的保障范围能够个性化定制,满足不同的需求。

比如开头的例子中,涵盖外购药保障的商业保险就可以解决这个问题。
 
再多说两句,因为存在这样那样实际的问题,短时间内还看不到能妥善解决的方案,所以外购药的保障我建议在购买医疗险时最好还是带上。
而且也不是带上就行,为了防止滥开滥用,一般会有几个条件,使用时也一定要注意:
 
1)需要符合条件的医院和医生认可,开具处方:
 
通常二级以上公立医院就可以了;这个处方开具之后,最好复印和拍照留档,防止丢失,又得多跑一趟。
 
2)开药前最好跟医生说明保险的情况,药物的合理性和必须性是否可以说明:
 
还有时候医生也是好心,为你选择药效相差不大,但是药费便宜一点的药,有了保险负担成本之后就可以药效优先了。
 
3)外购药和药店必须符合保险公司的要求:
 
最好在拿药前和保险公司去准确确认!有些保险公司还能提供直付服务,在指定药店购买,你都不用垫钱,直接由保险公司跟药店结算。
 
4)医院的病历和处方单、药店的买药发票和清单,一定要保存好,为报销做好准备!
 
今天就先聊到这儿,有任何保险、社保相关问题,欢迎评论区交流,或是私信留言,看到必回。

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